The Chinese Association of Medical Specialists (TCAMS)
癌症的治療方式日新月異，除了較為人熟悉的外科手術、化學治療之外，一些新式治療法近年亦越趨普及，今集特別邀請了三位醫生為大家介紹一下各種癌症治療方法的原理及適用對象，希望能加深大家對癌症治療的認識，幫助癌症患者與醫生商討最適合自己的治療方法。
要根治癌症，很多時手術都是醫生的首選。外科專科醫生潘冬平教授表示手術一般適用於早期癌症，即癌細胞未擴散至身體其他器官的階段，而一旦癌細胞已經擴散到身體其他部位，單靠手術是不足夠的，必須配合其他輔助性治療以減低復發機會。
至於放射治療，亦即是俗稱的「電療」則是透過輻射破壞癌細胞的遺傳物質，使癌細胞無法成長和分裂。臨床腫瘤專科張寛耀醫生指，放射治療大多只適用於局部性的治療，例如鼻咽癌。
血液及血液腫瘤專科馬承恩醫生則為大家講解化學治療（化療）的原理。化療是一種利用藥物去破壞癌細胞的治療，透過殺死轉移至其他身體部位的癌細胞，抑制癌細胞擴張。
其實，癌症能否完全治癒，大多取決於病人確診時的期數及腫瘤的具體情況。不過，即使病人確診時已屆晚期，無法根治，現時仍有不同治療可以縮小腫瘤或減緩腫瘤的生長速度，讓病人減輕痛楚並延長生命。
定期體檢是及早發現疾病的方法之一，但身體檢查涵蓋不少項目，其中癌症指數（亦即腫瘤標記測試）你又認識多少？癌症指數異常是否就等於罹患癌症？
臨床腫瘤專科張寛耀醫生表示，當身體面臨發炎反應或異常分裂增生，甚至是罹患癌症時，細胞會分泌一些特定的物質如蛋白質、多醣體等進入人體血液、尿液或身體組織中，此時透過檢驗便能測出腫瘤標記的濃度，所得的數值就稱為「癌症指數」。
那麼癌症指數超出參考值是否等於患癌？外科專科醫生潘冬平教授指有很多良性的因素會影響癌症指數，例如吸煙、良性的發炎性大腸疾病會令癌胚抗原指數（CEA）數值升高；相反，當癌症指數顯示正常時，也不代表患者一定沒有癌症，也就是所謂的假陰性和假陽性。
血液及血液腫瘤專科馬承恩醫生便提醒癌症指數只供「參考」之用，是眾多檢查的其中一項，並非確實診斷癌症的檢查，因此不會建議非特定群組人士將癌症指數檢驗當作身體檢查的一部分。
說起癌症，人人都聞風色變，雖然不同的癌症期數存活率有異，但當病人被宣告患癌一刻，內心仍不免感到恐慌，覺得死亡變得觸手可及。根據世界衛生組織國際癌症研究機構數據顯示，2020年全球因癌症而去世的病人達一千萬；而在香港，患癌離世人士亦佔全港整體死亡人數三成，癌症的威脅不可忽視，因此如何及早發現癌症的先兆，便對我們非常重要。
血液及血液腫瘤專科馬承恩醫生表示，不同癌症有不同徵兆和症狀，這取決於癌症源於哪個部位、腫瘤的大小，以及它對器官或組織的影響有多少。如果癌症已擴散轉移，那麼徵兆和症狀可能出現在身體的不同部位。
只不過，外科專科醫生潘冬平教授坦言，大部分癌症早期的症狀未必很嚴重，甚至有部分癌症早期完全沒有症狀，讓人難以察覺。他提醒，任何症狀都不應該被忽視，尤其當該症狀持續很長一段時間或是持續惡化時，便應盡快徵詢家庭醫生的意見，以判斷是否需要作進一步的篩查。
求診時，當患者的徵兆和症狀未能夠為醫生提供足夠的診斷信息，此時便需要借助醫學檢驗，如X光、血液檢查或組織切片等檢查。臨床腫瘤專科張寛耀醫生亦藉此機會與我們分享多項癌症如肺癌、子宮頸癌、乳癌以及肝癌等早期篩查方法。
「三高」是持續性的長期疾病，患者一般都要透過服藥控制病情，不少人就擔心一旦服藥便要「食一世」。心臟科專科董光達醫生則解釋，病人可先循非藥物方式處理，即是先從日常生活習慣做起，均衡飲食、減少鹽分攝取及做適量運動均有助改善「三高」。
老人科專科陳飛醫生表示，如進行上述方法一段時間後，「三高」情況仍沒有得到改善，又或者病人已出現「三高」併發症，便需透過藥物的手段控制病情，醫生會按病人需要及狀況而處方不同藥物。很多病人往往因為誤解而延遲或拒絕服藥。陳醫生指，有病而不治理，只會令病情愈發不可收拾，最終甚至有機會引發併發症，如心臟病、中風、腎衰竭等。其實，病人只要在醫生的監控下，長期服藥是十分安全的，亦可避免「三高」指數飆升，減少併發症的出現和嚴重性。
近年坊間有傳言指，服食抗血小板藥物阿士匹靈可預防心臟病和中風。神經外科專科黃旭榮醫生表示，患有「三高」或有高心血管疾病風險的人士，服食阿士匹靈的確可減低中風復發或惡化的風險。只不過，目前沒有足夠醫學證據顯示，未曾患上心臟病或中風的人士定期服用阿士匹靈可作預防心臟病或中風之效。
很多人認為「三高」只會出現在中老年人身上，但隨着飲食習慣和生活模式的改變，「三高」近年開始有年輕化趨勢，特別是早期「三高」沒有病徵，患者很難及早發現。
老人科專科陳飛醫生表示，儘管遺傳是導致「三高」的一大因素，但大多數情況下，年輕或壯年患者的不良生活及飲食習慣，才是造成「三高」年輕化的主因——經常大魚大肉，多糖多鹽多油，缺乏進食蔬果，加上缺乏運動及生活壓力巨大等種種因素，難免令身體提早出現問題。
人們對「三高」不僅有年齡上的誤解，許多人甚至可能誤以為身材標準甚至偏瘦的人士並不會患上「三高」。心臟科專科董光達醫生就和我們分享一個案例，患者是一名二十多歲身型標準的男士，因遺傳了家族性高膽固醇，年紀輕輕便患上心肌梗塞，需要進行緊急「通波仔」手術，因此董醫生呼籲公眾不要因為年齡和身型的關係而忽視患上「三高」的可能性。
談到「三高」對人體造成的影響，神經外科專科黃旭榮醫生則表示，由於「三高」會造成血管的狹窄與堵塞，意味着血管所到之處皆會受到影響，因此除了血管外，「三高」還會影響心臟、腦部、腎臟等全身器官，有機會造成中風心肌梗塞、冠狀動脈心臟病、腎衰竭等併發症，嚴重時可能還會對生命造成影響，後果可大可小。
「吃太多糖就會患上糖尿病？」相信很多人也和Alex一樣有過類似的想法。究竟糖尿病和糖分攝取以至肥胖有何關係呢？
內分泌及糖尿科專科歐陽亦璋醫生表示，吃過多甜食雖然會增加罹患糖尿病風險，但卻不是唯一或直接引致糖尿病的因素。至於肥胖和糖尿病則是有密不可分的關係，這是因為當身體內積聚過量脂肪，胰島素阻抗性就會增加，胰臟無法分泌足夠的胰島素來抑制血糖，最終導致糖尿病。
那麼這是否意味着糖尿病人透過減重便能減輕病情？腸胃肝臟科專科畢耀權醫生指，控制體重和調整生活型態確實可以減少胰島素阻抗，增加血糖穩定性，但很多人卻忽略當中的要點。譬如在飲食習慣上，糖尿病患者及肥胖人士或以「戒糖」，「戒澱粉」等方式減肥，只不過畢醫生就認為，均衡飲食才是控制糖尿病的關鍵要訣，即是既不能過度偏重某類食物，又同時不能完全戒掉某些食物。
除了飲食控制外，兩位醫生亦特別提到規律運動對控制糖尿病的重要性，糖尿病患者可透過運動改善胰島素敏感性，促進胰島素發揮作用，從而有助血糖控制。
肥胖不僅影響外觀，更被視為疾病的一種。別以為脂肪只會積聚在肚腩、手臂和大腿，脂肪亦可以積聚於內臟！當肝臟積聚過多脂肪，脂肪比例超過肝臟整體的百分之五，就屬於脂肪肝。大部分輕症患者均沒有病徵，亦不會對肝臟造成明顯傷害，但隨着時間擴展，嚴重脂肪肝患者會出現肝炎，慢慢演變成為肝硬化，甚至肝衰竭，威脅性命，因此及早介入和預防脂肪肝十分重要。
內分泌及糖尿科專科歐陽亦璋醫生表示，近年都市人生活型態改變，例如喜好含糖飲料、高脂肪食物，以及缺乏運動等，都令中央肥胖、糖尿病等問題愈來愈普遍，而這些情况都與脂肪肝有密切關係。脂肪肝不但會演變成多種肝臟疾病，甚至會增加罹患冠心病、中風、血管病及慢性腎病的風險。
然而，如能及早發現脂肪肝，大部分個案均可以透過健康生活模式預防惡化，改善病情。歐陽醫生就指出，減肥及運動是目前最有效預防及治療脂肪肝的方法，不少案例都顯示，正確的減重能直接改善脂肪肝的狀況，但他提醒患者切勿過快地減重，減約5%至10%的體重已經有助消耗肝臟的脂肪，否則除了損害健康外，還可能適得其反，讓脂肪肝變得更嚴重。
很多人或許也有一個疑問就是：「很瘦的人也會有脂肪肝嗎？」腸胃肝臟科專科畢耀權醫生就指出，肥胖是脂肪肝的其中一大因素，但不是唯一指標，參考本地數據，約有一至兩成BMI未達肥胖水平的人士同樣患上脂肪肝。非肥胖人士如有高血糖、腰圍超標、體內鐵蛋白較高等，均是高風險因素。因此，畢醫生建議無論是肥或瘦，均要定期進行身體檢查，保持良好飲食習慣及規律運動，例如遠離高糖飲品，多進食蔬菜類食物，避免酗酒，透過養成健康生活型態來預防或減輕脂肪肝。
肺癌的治療已由傳統的一體化邁向精準與個人化，即根據患者的肺癌種類、分期及生物標記等擬訂治療方案，期望收到最佳療效的同時，將副作用減至最低。近年，次世代基因定序（next generation sequencing, NGS）可利用少量腫瘤樣本一次過檢測多個與肺癌相關的基因突變，而目前已有超過二十種獨特的基因變異被公認為肺癌潛在的治療目標。截至2020年9月，美國FDA已核准使用針對七類肺癌驅動基因突變（即EGFR，ALK，ROS1，BRAF，TRK，MET和 RET) 的標靶藥物。
表皮生長因子受體（EGFR）突變
在亞洲人中，EGFR突變的發生率在肺腺癌中高達60％至70％，比例遠高於西方人。在晚期非小細胞肺癌中，EGFR突變有助預測對表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑製劑（EGFR TKI），例如埃洛替尼（erlotinib）、吉非替尼（gefitinib）、阿法替尼（afatinib）、達可替尼（dacomitinib）和奧希替尼（osimertinib）的效力，優於化療和免疫治療。對於正在接受EGFR TKI治療而出現耐藥的患者，我們建議重複進行腫瘤或液體活檢以鑑定耐藥的病理機制。
間變性淋巴瘤激酶（ALK）易位
約4％至5％的肺腺癌屬於ALK基因易位，在非吸煙者和年輕患者中更為常見。在晚期非小細胞肺癌中，ALK易位的存在強烈預示了對間變性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑製劑ALK TKI，例如克唑替尼（crizotinib）、塞立替尼（ceritinib）、阿來替尼（alectinib）、布加替尼（brigatinib）及洛拉替尼（lorlatinib）的有效反應。與傳統化療相比，這些標靶藥物能夠顯著延長患者的無惡化存活期。
ROS1突變型肺癌
ROS1基因可與多個基因發生融合突變，其中最常見是與基因CD74融合。這類患者大部分都是非吸煙者和相對年輕，約佔非小細胞肺癌中1％至2％。第一線抑制劑標靶藥物主要是克唑替尼（crizotinib）、賽立替尼(ceritinib) 及恩替替尼 (entrectinib)。在一項克唑替尼國際研究中，客觀緩解率（objective response rate）為72％，中位無惡化存活期（PFS, progression-free survival）和整體存活率期（OS, overall survival）分別為19.3和51個月。恩替替尼治療的研究結果相似，但顯示出更佳的顱內滲透性，故特別適合中樞神經系統（central nervous system）轉移的患者。使用恩替替尼後的反應率達77%，無惡化存活期為19個月，顱內療效明顯。如對克唑替尼出現耐藥性，目前可考慮轉用第二線藥物勞拉替尼（loratinib）。
BRAF突變型肺癌
BRAF基因突變較為罕見，佔所有非小細胞肺癌約1％至3％，患者以吸煙者 居多。BRAF基因突變包括兩種類型：V600 BRAF突變和非V600 BRAF突變。一般來說，BRAF突變型非小細胞肺癌（V600和非V600）患者對免疫療法的反應較其他具有驅動癌基因的非小細胞肺癌理想。治療方面，對於BRAF V600E突變非小細胞肺癌，目前主要結合BRAF和另一種基因MEK的阻截劑作聯合藥物治療，即同時使用達拉非尼（dabrafenib）和曲美替尼（trametinib）。研究顯示，患者對此治療組合的反應率達63%，無惡化存活期為9.7個月，治療效果優於化療。對於非V600E BRAF突變的病例，我們通常不建議使用BRAF或MEK抑制劑。
NTRK基因融合肺癌
NTRK基因融合是指染色體重疊，加強了相關基因的活躍度，促使細胞不受控制地生長，演變成腫瘤。NTRK可發生在多種不同癌症，肺癌是其中一種，比例倒也不高，大約佔非小細胞肺癌的1％。目前，其治療藥物已獲批准使用，與其他罕見基因不同的是，NTRK 阻截劑拉羅替尼（larotrectinib）或恩替替尼(entrectinib) 可用於多種癌症，在辨識腫瘤基因上有明顯的指向性，不限於特定細胞病理組織分類或原發器官位置，都能成功截斷增生訊息傳遞，客觀緩解率約為70％至75％。
MET突變型肺癌
MET抑制劑卡馬替尼（capmatinib）已獲得FDA批准，用於具有MET外顯子14跳躍突變的成年患者，並建議將其用於一線治療，而不是在免疫療法和/或化療之後。它的總緩解率為68％，中位PFS為9.7個月。既往曾接受其他治療的患者中，總緩解率為41％，中位PFS為5.4個月。而在克唑替尼（crizotinib）治療的65例MET外顯子14改變的非小細胞肺癌患者中，客觀緩解率為32％，中位PFS為7.3個月。
目前，FDA尚未批准使用用於MET擴增的藥物，但對於那些具有高水平擴增（基因拷貝數增加> 5倍）的患者，化療後可建議使用MET抑制劑（例如克唑替尼 crizotinib、卡馬替尼capmatinib）作為下一線治療。此領域仍在研究階段中。
RET基因融合肺癌
腺癌中約 1％至2％的病例發現RET基因融合重排，以年輕患者和非吸煙者居多。RET抑制劑selpercatinib和pralsetinib已被FDA核准用於RET融合陽性晚期非小細胞肺癌患者的一線治療，而非在免疫療法和/或化療之後。在晚期RET融合陽性非小細胞肺癌患者的單組研究中，未經治療的患者中selpercatinib的緩解率為85％，先前曾接受鉑類化學療法的患者為64％，而pralsetinib的緩解率分別為70％和57％。
其他罕見基因
其他與肺癌相關的基因突變還有HER2、RAS、 PIK3CA、AKT1、PTEN、EGFR外顯子20插入突變等，都是近年可經檢驗偵測出來的肺癌基因突變。雖然相關藥物仍在研究階段，尚未獲批准使用，但初步研究顯示藥物成效不俗，相信不久後便可應用於合適的患者身上。
醫生寄語：
隨着醫學界逐步發現更多腫瘤分子訊息傳遞的途徑，肺癌標靶藥物亦隨之推陳出新。我們能預見未來將有更多療效更佳的藥物陸續面世。另一方面，檢測技術不斷進步，現時已毋須大量腫瘤樣本進行檢測，並可在較短時間和較低成本的條件下，同時檢測出多種與癌症相關的基因變異。再者，液體活檢也已發展成非創傷性、可以輕易地重複抽取樣本的檢測方法，有助便利地監測治療期間的基因變化。這些都是正在積極研究的重要領域。
然而，目前的基因檢測局限在於忽略腫瘤的異質性（heterogeneity）。由於不同癌細胞可能有不同種類的基因突變同時存在同一個癌瘤裏，所以即使部分癌細胞在治療初期受控，但其他種類的癌細胞反而增生，便會因而漸漸產生抗藥性，引起癌症復發，只能轉用其他藥物或治療方式。不過，以現今迅速發展的醫學技術，這只不過是一個待解決的問題，相信我們在不久的將來便能獲得解決方案。
區兆基醫生
臨床腫瘤科專科醫生
華人專科醫生協會醫生會員
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莫先生是一家大公司的管理層，平常難免有不少飯局應酬。這半年他發現自己肚子比之前稍為變大，但胃口沒有以前好，有時還會有脹痛。他心想可能是大家所說的「中年發福」，而且年尾應酬多，有機會吃傷腸胃，相信只要休息一段時間就會沒事。
最近1個月，他發現肚子好像大得更明顯，摸起來脹鼓鼓，脹痛感一直沒有緩解。家人建議莫先生去醫院做個檢查，他認為是小題大做了，而且工作繁忙，無法安排時間。
有一天晚上他和客戶吃飯，飲酒後突然覺得肚子痛得難受，旁人立馬把他送去醫院急診科。做完一系列的檢查，莫先生的家人也趕到醫院。急診科醫生跟莫先生家人解釋病情，肚子脹痛，胃口轉差，抽血顯示莫先生患有乙型肝炎，肝功能異常升高，醫學超音波檢查結果顯示肝臟有占位、腹水，很有可能患有肝癌，建議莫先生住院做進一步的檢查和治療。家人一臉憂愁，雖聽說過肝癌，沒想到會發生在自己家人身上……
肝癌是怎麼發生的呢？它是由於各種因素剌激肝臟細胞或膽管細胞的惡性增生所致。根據細胞來源，主要分為以下三種：肝細胞性肝癌（HCC，約85-90%），膽管細胞性肝癌（ICC，約5%），混合細胞性肝癌（約5%）。通常情況下患有乙型肝炎和/或丙型肝炎、非酒精性肝硬化、血吸蟲病等疾病、長期大量飲酒（酒精性肝硬化），或食用黃麴黴素污染的食物（如黴變花生），或食醃制熏烤食物，以及過度肥胖的人都有潛在的肝癌風險。在我國，乙型肝炎是引起肝癌的主要原因之一，乙型肝炎感染難以察覺，除非主動體檢該項目，大多數患者都因出現各種不適症狀後到醫院檢查時才發現自己原來患有乙肝。從乙肝到肝癌需要經歷較長過程，肝炎肝硬化肝癌是肝臟病變的「三部曲」。正如上述莫先生的個案，其實早已患有乙肝，再加上平日沒有注重身體保養，經常過度勞累、熬夜、煙酒不斷，最後引致為肝癌。
那麼肝癌有哪些症狀呢？很遺憾很多肝癌患者在早期沒有明顯的症狀，可能是輕微的乏力感、胃口欠佳、體重輕度減輕，很容易被忽視。等到了肝癌的中期、晚期，身體不適的表現會比早期明顯。常見的表現有上腹部的隱痛感、脹痛感，也可出現右側腰背部位置的疼痛，活動或暴飲暴食、飲酒等可以誘發或者加重患者的疼痛感。另外還有腹部脹滿、雙下肢浮腫、皮膚發黃等症狀。如果有上述症狀及時到醫院檢查可能發現甲種胎兒蛋白（alpha-fetoprotein，簡稱AFP）升高、或有糖鏈抗原-199、癌胚抗原升高。再進行腹部醫學超音波檢查、CT、磁共振MRI等檢查發現有腫塊，那就可能是肝癌了。那麽肝癌能不能在早期發現？當然可以，對於上面所說的高風險的人群，每半年至1年進行定期的甲種胎兒蛋白和醫學超音波檢查、CT、磁共振MRI等檢查，有可能發現較早期的肝癌。
過去認為肝癌是癌中之王，其實隨着醫療技術發展，治療肝癌的方法愈來愈多，也愈來愈有效，所以不少肝癌患者經積極治療後都能獲得非常好的效果，甚至延長生存期。
外科手術是治療早期肝癌的首選方法。如果腫塊較少量和細小也可以通過消融（微波消融、射頻消融、冷凍消融等）治療達到根治效果，對於中、晚期肝癌可以通過介入治療注射碘油、載藥微球，甚至載藥放射微粒，對於不同的部位還可能進行放射治療或粒子植入治療，比較晚期的可以進行靶向治療，化療，免疫治療，中醫藥等綜合治療也有獲得比較長的存活時間，甚至可以把肝癌作為慢性病來治療和管理。
前面講到的莫先生，發現時肝內腫塊直徑達到10公分了，而且有了腹水了，好在肝功能、凝血功能等其它檢查都屬可接受範圍，醫生根據他的病情先採取介入治療，並精准向腫瘤部位注射載藥微球，此後複查，根據情況再用消融治療解決殘存的腫瘤，接下來再給予靶向治療控制腫瘤復發。經過這些綜合治療後，莫先生現在情況很好，腫瘤已基本消除了，又恢復正常工作了。但肝癌與其他惡性腫瘤一樣，有復發的可能性。所以經過規範治療後，仍叮囑他需要定期隨訪，其目的是及時地發現復發或者轉移的病灶，從而儘早地進行干預。
吳意紅教授
腫瘤科主任醫師
華人專科醫生協會醫生會員
